מחלות לבלב

ציסטות לבלב

ציסטות בלבלב הן ממצא אקראי נפוץ בבדיקות הדמיה של הבטן [טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ובדיקת תהודה מגנטית (MRI)]. שכיחות הציסטות בלבלב נעה בין 2.4% ל-13.5% באוכלוסיות אסימפטומטיות ושיעור הופעתן עולה עם הגיל. ציסטות בלבלב נחלקות לציסטות נאופלסטיות, כלומר שיש להן פוטנציאל ממאיר [נאופלזיות (גידולים) פפילריות מוצינוטיות אינטרדוקטליות (IPMNs) , נאופלזיות (גידולים) ציסטיות מוצינוטיות (MCNs) , גידולים נוירואנדוקריניים בלבלב (pNETs) , נאופלזיות (גידולים) מוצינוטיות מוצקות (SPNs) ולציסטות שאינן ניאופלסטיות [סרוסציסטאדנומה (SCAs) ופסאודוציסטות]. לציסטות מוצינוטיות  IPMNs) או (MCNs יש פוטנציאל ממאיר וצריך להבחין בינן לבין ציסטות לא מוצינוטיות (SCAs) שהן כמעט תמיד שפירות. ציסטות מוצינוטיות דורשות תוכנית מעקב בשל פוטנציאל הממאירות שלהן.

​

ציסטות מסוג IPMNs  הן הציסטות הנפוצות ביותר בלבלב והאבחנה שלהן מבוססת על נתונים קליניים ורדיולוגיים וכן על סמנים ביוכימיים של נוזל הציסטה. אחד הסמנים הנחקרים הינו גלוקוז. במחקר שהובלתי הראנו שלרמת גלוקוז יש רגישות של 90.9%, ספציפיות של 83.3% ודיוק של 89.3% לאבחון של ציסטה מוצינוטית. הממצאים שלנו מצביעים על כך שרמת הגלוקוז בנוזל הציסטה מדויקת יותר מאשר מרקרים אחרים (כגון CEA) לאבחון ציסטות מוצינוטיות. הערכת רמת הגלוקוז באמצעות גלוקומטר הראתה התאמה מצוינת עם מדידות הגלוקוז במעבדה ויכולה להפוך לבדיקה אבחנתית שימושית.

​

ציסטות מסוג IPMNs נחלקות ל-3 סוגים: IPMN  עם צינוריות צד(BD-IPMN) , IPMN עם צינורית ראשית (MD-IPMN)  ו-IPMN מסוג מעורב (Mixed-IPMN). הסוג הנפוץ ביותר הוא BD-IPMN ולמרות פוטנציאל הממאירות הידוע שלו רוב הציסטות מסוג זה אינן מתקדמות לממאירות. לעומת זאת, ציסטות מסוג MD-IPMN ו-Mixed-IPMN הן נפוצות פחות אולם בעלות סיכון גבוה יותר.

​

בהתאם להמלצות המקובלות כיום, פוטנציאל הממאירות של ציסטות מסוג IPMN מצריך מעקב ולעיתים אף טיפול כירורגי, כאשר ההחלטה תלויה בזיהוי מאפיינים בעלי סיכון מוגבר. מאפיינים אלה כוללים: צהבת של העור בנוכחות ציסטה בראש הלבלב, קשרית גדולה מ-5 מ"מ בדופן הציסטה וצינור לבלב ראשי מורחב ל-10 מ"מ או יותר. מאפיינים נוספים שצריך להתחשב בהם הינם: גודל ציסטה ≥ 3 ס"מ, קשרית קטנה מ-5 מ"מ בדופן הציסטה, דופן ציסטה מעובה, הרחבת צינור הלבלב הראשי לקוטר של 5-9 מ"מ, שינוי פתאומי בקוטר צינור הלבלב עם ירידה בנפח הלבלב המרוחק, בלוטות לימפה מוגדלות, רמות גבוהות של סמן CA19-9 בסרום וגדילה מהירה של הציסטה. במקרים אלו נדרש מעקב צמוד ויש לשקול טיפול נוסף.

​

מחקרים קודמים מצביעים על שכיחות מוגברת של גידולים מחוץ ללבלב בחולים עם ציסטות מסוג   IPMN בהשוואה לאוכלוסייה הכללית ובהשוואה לציסטות לבלב שאינן מסוג IPMN. שיעור הממאירויות שמחוץ ללבלב נשאר גבוה גם לאחר כריתה כירורגית של הציסטה. השכיחות של גידולים מחוץ ללבלב בקרב חולים עם ציסטות מסוג IPMN נעה בין 10-38% לפי עבודות שונות. גידולים בקיבה וגידולים במעי הגס הם הגידולים הנפוצים ביותר מחוץ ללבלב בקרב חולים עם ציסטות מסוג IPMN.

​

במחקר שהובלתי מטופלים עם IPMN שהופנו לבדיקת גסטרוסקופיה בשל תלונה כלשהי היו בעלי שיעור היארעות גבוה משמעותית של ממאירות קיבה בהשוואה לאוכלוסייה בסיכון ממוצע בישראל, מה שמרמז על כך שבדיקת הגסטרוסקופיה הייתה מוצדקת קלינית (2). במחקר אחר שהובלתי, בקרב מטופלים עם ציסטה מסוג IPMN נמצאה שכיחות גבוהה משמעותית של סרטן המעי הגס וכן שכיחות גבוהה משמעותית של פוליפים מתקדמים (המוגדרים לפי דרגת הפתולוגיה וגודל הפוליפ) בהשוואה לאוכלוסייה בסיכון ממוצע (3). הוצע כי השכיחות המוגברת של ממאירות חוץ-לבלבית בחולים עם IPMN קשורה למספר רב של בדיקות הדמיה כחלק מהמעקב, שמובילות לגילוי מקרי, או לגורמים סביבתיים, תורשתיים או אימונולוגיים משותפים. בנוסף, ייתכן שקיימים שינויים גנטיים משותפים ל-IPMNs  ולהתקדמות פוליפים טרום ממאירים במעי הגס. נכון לעכשיו, עדיין אין המלצות סקר ספציפיות לאיתור של ממאירויות מחוץ ללבלב בקרב מטופלים עם IPMN.

ציסטות לבלב

פנקראטיטיס כרונית היא הפרעה מתמשכת המתאפיינת בדלקת בלבלב. הנזק הנובע ממנה מונע מהלבלב לייצר מספיק אנזימי עיכול לעיכול תקין של מזון והורמונים (אינסולין) לשליטה ברמת הסוכר בדם.

​

סימפטומים של פנקראטיטיס כרונית
שני הסימפטומים הנפוצים ביותר של פנקראטיטיס כרונית הם כאב בבטן העליונה שיכול להתפשט לגב ושלשול. ככל שהמחלה מתקדמת, המטופלים עשויים לחוות בחילה, הקאה וירידה במשקל, מה שעלול להוביל לתת תזונה. בשלבים מתקדמים של המחלה, המטופלים עשויים לפתח סוכרת.

​

אבחון פנקראטיטיס כרונית
בבדיקות דם שגרתיות לעיתים קרובות מתקבלות תוצאות נורמליות. בדיקות הדמיה — כמו CT או MRI — לעיתים נדרשות לשם אבחון של פנקראטיטיס כרונית ושלילה של מצבים אחרים. אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS), הינו הליך שבו מוכנס צינור דק וגמיש (אנדוסקופ) דרך הגרון ולמטה לתוך הקיבה והמעי הדק. בדיקה זו מאפשרת באמצעות פרוב אולטרסאונד מיוחד להעריך את מבנה הלבלב באופן מדויק. מחקרים מראים ש-EUS יכול לאבחן באופן רגיש ומדויק פנקראטיטיס כרונית במצבים בהם האבחנה אינה ברורה.

​

אפשרויות טיפול

• שינוי אורחות חיים – יש להימנע מצריכת אלכוהול ומעישון. השימוש באלכוהול ועישון פוגעים בלבלב והמשך השימוש בהם יאיץ את התקדמות המחלה.
   

• תזונה - צריכת כלכלה דלת שומן והימנעות ממזון מטוגן או שומני יכולים להקל על התסמינים, במיוחד במידה ויש כאב בטן בזמן אכילה או שלשול. מומלצת תזונה עתירת חלבון וויטמינים המשלבת פירות, ירקות, דגנים מלאים, מוצרי חלב דלי שומן וחלבון רזה כדי לסייע במניעת כאבים ותת תזונה.
   

• ניהול כאב - תרופות ללא מרשם, כמו אצטאמינופן ואיבופרופן, יכולות לסייע בהפחתת כאבים קלים עד בינוניים. במידה והכאב בלתי נסבל, הליך הנקרא חסימת מקלעת הצליאק (celiac plexus block) לעיתים יכול לספק הקלה. תחת הנחיית EUS, ניתן להזריק בוביבקאין וסטרואידים כדי לחסום את סיבי העצבים שמעבירים תחושת כאב.
   

• טיפול בשלשול - שלשול נגרם בעקבות חסר של אנזימי עיכול הנובע מהנזק המתקדם בלבלב. כדי לסייע בשליטה על השלשול, מומלצת כלכלה דלת שומן ולעיתים יש גם צורך בטיפול בגלולות המכילות אנזימי לבלב. חשוב לקחת את הטיפול עם הארוחות ובמינון הנכון כדי להבטיח יעילות.
  ​

• טיפול בסוכרת - חולים המפתחים סוכרת כתוצאה מפנקראטיטיס כרונית, נזקקים לעיתים לטיפול באינסולין לשליטה על רמת הסוכר בדם. 
   

• ניתוח - בהתאם לחומרת המחלה ולמיקומה בלבלב, במקרים נדירים ביותר יש לשקול אפשרויות טיפוליות כירורגיות שונות אשר מבוצעות על ידי מנתח לבלב.