צנתור דרכי המרה ו/או צינור הלבלב ERCP

ERCP (כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית) היא פעולה אנדוסקופית המשמשת לאבחון וטיפול בבעיות הקשורות לכבד, לבלב, כיס המרה ודרכי המרה.

ERCP זהו הליך זעיר פולשני המעניק לרופא שלך את היכולת להסתכל בתוך איברים אלה כדי לבדוק סימנים למחלה או לתפקוד לקוי על ידי שילוב אנדוסקופיה עם יכולת רנטגן.

התוויות לביצוע ERCP

- ברור וטיפול של צהבת של העור והעיניים- הערכת דלקת לבלב

- אבחון והערכת גידולים בלבלב או בדרכי המרה

- טיפול בחסימות או אבנים בדרכי המרה- טיפול בזיהום בדרכי המרה

- תיקון של דליפת נוזלים מדרכי המרה או הלבלב.

כיצד ERCP מבוצע?

במהלך הליך ERCP, צינור דק וגמיש הנקרא אנדוסקופ מוכנס דרך הפה ומועבר דרך הוושט לאזור המדובר בגוף שלך. דרך האנדוסקופ, הרופא שלך יכול להכניס צינורית פלסטיק קטנה הנקראת קטטר, להזריק חומר ניגוד, לצלם תמונות רנטגן ולבצע טיפולים אחרים לפי הצורך.

ERCP טיפולי

ERCP טיפולי כולל לא רק צילומי רנטגן של מערכת הצינורות שלך, אלא גם מתן טיפולים מסוימים לפי הצורך. מערכת הצינורות כוללת:

צינור המרה הראשי (הכולדוכוס) – מנקז את כיס המרה והכבד
צינור הלבלב – מנקז את הלבלב ומתחבר לצינור המרה ליצירת פתח משותף הנקרא פפילה (הספינקטר על שם אודי)
פפילה – מתנקזת לחלק הראשון של המעי הדק (התריסריון)

פרוצדורות וטיפולים המבוצעים באמצעות ERCP

1. ספינקטרוטומיה
ספינקטרוטומיה היא הליך חסר כאבים המבוצע להרחבת הפתח המשותף של מערכת הצינורות, הנקרא פפילה, במעי הדק. לפעמים יש צורך בפתיחה גדולה יותר כדי לאפשר לרופא שלך להכניס את הכלים הדרושים לטיפול. באמצעות חוט עם זרם חשמלי, הרופא שלך יבצע חתך קטן כדי לחתוך את רקמת הפפילה ולהרחיב את הפתח

2. טיפול באבנים
ERCP טיפולי יכול לשמש להסרת אבנים שנתקעות במערכת צינורות המרה שלך. אבנים אלו בדרך כלל עוברות לצינור המרה לאחר שהן נוצרות בכיס המרה. אך גם לאחר הסרת כיס המרה, אבנים אחרות עשויות להיווצר בצינור המרה. לאחר ביצוע ספינקטרוטומיה, הרופא ישתמש בקטטר כדי להעביר כלים שונים דרך הפפילה ולתוך הצינור. באמצעות כלים אלו, הרופא יכול להוציא את האבנים על ידי משיכה או לרסק אותן לחתיכות קטנות יותר כדי להסירן.

3. דגימות רקמה (ביופסיות)
גידול של דרכי המרה יכול לגרום להיצרות וחסימה במערכת של צינורות המרה. כדי לקבוע אם יש גידול, ניתן לקחת דגימת תאים מהאזור המוצר כדי לבצע ביופסיה, באמצעות מברשת מיוחדת או כלי אחר.

4. הנחת תומכן (סטנט)
גידולים או רקמת צלקת יכולים לגרום להיצרות בצינור הלבלב או בצינור המרה. כדי לאפשר לצינורות להתנקז כראוי, ניתן להכניס צינור ניקוז קטן הנקרא תומכן כדי לעקוף את האזורים המוצרים האלה. קיימים שני סוגי תומכנים, והרופא שלך ידון איתך איזה תומכן נדרש למצב הספציפי שלך. תומכן מפלסטיק, הדומה לקשית, אינו קבוע וניתן להסירו בקלות. תומכן מתכתי הוא רחב יותר, גמיש ויכול להישאר במקומו לתקופה ממושכת ובמקרים מסוימים אף לצמיתות. כל תומכן עלול להחסם לאחר מספר חודשים ולדרוש החלפה או הסרה לחלוטין.

5. כולנגיוסקופיה ישירה (SpyGlass)
טכנולוגית ה-Spyglass הינה טכנולוגיה זעיר פולשנית המאפשרת בדיקה ישירה של דרכי המרה וצינור הלבלב ע"י מבצע יחיד באמצעות שימוש בסיב אופטי. מערכת זו מאפשרת לחדור לצינור המרה הראשי או לצינור הלבלב הראשי ע"י שימוש באנדוסקופ ייחודי וזעיר בעל קוטר קטן במיוחד (3.4 מ"מ), במהלך בדיקת ERCP. בזכות קוטרו הצר של המכשיר, ניתן לבדוק ולטפל בנגעים בצינור המרה הראשי ובצינור הלבלב הראשי ובכך לחסוך ניתוחים מורכבים.

טכנולוגית ה- Spyglass מציעה טיפול ואבחון מתקדם יותר מזה המתאפשר בבדיקת ERCP שגרתית. הטכנולוגיה נותנת מענה טיפולי פשוט ויעיל למטופלים עם אבנים גדולות בדרכי המרה אשר נאלצו עד כה לעבור מספר רב של פעולות בכדי לפורר את האבנים. המערכת מאפשרת ריסוק אבנים באמצעות כלים אנדוסקופים מתקדמים וייחודיים, כגון לייזר או קרן אלקטרוהידראולית והיא מהווה חלופה לניתוח פתוח הכרוך בכאב, בסיכון לסיבוכים משמעותיים, בזמן אשפוז ובעלויות גבוהות.

בנוסף, טכנולוגית ה- Spyglass משפרת את יכולת האבחון במקרים של היצרויות בדרכי המרה כאשר קיים חשד לממאירות של דרכי המרה. הסיב האופטי מאפשר מבט ישיר על אזור ההיצרות וכך מאפשר לקבוע האם היא שפירה או ממארת, להבדיל מבדיקות דימות אחרות אשר נותנות מבט חיצוני בלבד. יתרה מכך, המערכת הייחודית כוללת מכשור זעיר המאפשר לקיחת ביופסיות מכוונות ומדויקות יותר תחת הסתכלות ישירה.

הליך זה משמש לטיפול במגוון מחלות של דרכי המרה ויכול להימשך 30-90 דקות, בהתאם לטיפול הנדרש.

6. אמפולקטומיה (פפילקטומיה)
אמפולקטומיה אנדוסקופית היא טיפול להסרת גידול אמפולרי בשלב מוקדם. זהו למעשה גידול המתפתח בפפילה של Vater שזהו מקום הניקוז של צינור המרה וצינור הלבלב לתוך התריסריון. גידול במיקום זה גורם לחסימה של צינור המרה וצינור הלבלב, מה שעלול להוביל לצהבת בעור ובלחמיות, לדלקת בלבלב או להפרעה באנזימי הכבד. אם לא מטפלים בזה בשלב מוקדם, הגידול עלול להפוך לסרטני. בגלל שלאמפולקטומיה יש סיכוי של 10% אחוז לגרום לדלקת לבלב, הרופא שלך עשוי להכניס תומכן זמני בלבלב כדי לאפשר את זרימת מיצי הלבלב ובכך להפחית את הסיכון לדלקת לבלב. סיכונים אחרים, כמו דימום וניקוב, עלולים להתרחש ב-1-5% אחוזים מהמטופלים.

7. טיפול בתפקוד הספינקטר של אודי
ספינקטרוטומיה אנדוסקופית היא הליך המשמש לטיפול בתפקוד הספינקטר של אודי (SOD). הספינקטר של אודי הוא שסתום שרירי שמקיף את הפתח של צינור המרה וצינור הלבלב לתוך התריסריון (פפילה). בדרך כלל, הספינקטר סגור, אך הוא נפתח כאשר המזון מגיע למעי, וכך הוא מאפשר למיצי עיכול להיכנס לתריסריון ולהתערבב עם המזון לעיכול. ב-SOD, הספינקטר הדוק מדי, וגורם לעלייה בלחץ בצינורות המרה והלבלב. תסמיני SOD יכולים לכלול כאב בטן חמור, חום, שלשול ובחילה.

ספינקטרוטומיה אנדוסקופית יכולה לספק הקלה במטופלים שאובחנו עם SOD מסוג מתקדם. הסיכונים בטיפול כוללים ניקוב של דופן המעי מה שיצריך תיקון כירורגי וכן סיכון לדלקת לבלב ולדימום. יש לציין כי הסיכון לסיבוך של דלקת חדה בלבלב בחולים אלה גבוה מהרגיל. כדי להפחית את הסיכון לדלקת לבלב, הרופא עשוי להכניס תומכן זמני לצינור הלבלב לאחר הספינקטרוטומיה.

8. אבלציה על ידי גלי רדיו (RFA)
RFA היא טכניקה שבה זרם חשמלי המיוצר על ידי גלי רדיו משמש לטיפול בגידול בצינור המרה. קטטר מוכנס לצינור המרה כדי להפיק גלי רדיו ולהשמיד רקמה סרטנית כטיפול פליאטיבי.

9. דואודנוסקופים לשימוש חד פעמי
ישנה מגמה בעולם לעודד שימוש באנדוסקופים חד פעמיים להפחתת הסיכון לזיהומים בעקבות פרוצדורות אנדוסקופיות. אם אתה בסיכון גבוה לפתח זיהום לאחר ERCP, ניתן לשקול להשתמש באנדוסקופ חד פעמי לביצוע ההליך.

הכנה ל- ERCP

כדי שהליך ERCP יצליח, תצטרך להיות עם קיבה ריקה. אסור לאכול או לשתות כלום לפחות 8 שעות לפני ההליך. ניתן לשתות מים עד כשעתיים לפני הבדיקה.
חשוב לדון בהיסטוריה הרפואית שלך עם הרופא שלך לפני ההליך, כולל מחלות רקע ובכלל זה מחלת לב או ריאות.
יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
אם יש לך קוצב לב מלאכותי (PACEMAKER) ו/או דפיברילטור עליך להצטייד בתעודת קוצב, להביא אישור קרדיולוג מטפל ולהודיע על כך מראש לרופא המבצע וכן לאח/ות בזמן הקבלה בבית החולים.
הקפד להודיע לרופא שלך על כל התרופות שאתה נוטל וכן על כל אלרגיות לתרופות ובמיוחד אלרגיות לתרופות המכילות יוד, בשל החומר שמשמש בהליך ERCP. ניתן עדיין לבצע את ההליך אם יש לך אלרגיה, אך חשוב שהרופא שלך יהיה מודע לכך.
במידה ויש בפה תותבות/שיניים לא יציבות/כתרים – חובה לעדכן את הרופא לפני התחלת הבדיקה מחשש לפגיעה בשיניים.
עליך להביא את תוצאות ספירת הדם ותפקודי הקרישה (PT, PTT) שבוצעו לקראת הבדיקה.
אם ביצעת בדיקות דימות קודמות (כגון CT , MRI ואולטרסאונד בטן) עליך להביא אותם עמך ביום הבדיקה. נא להביא את הצילומים עצמם ולא רק את התשובה הכתובה.
עליך להגיע לבדיקה עם מלווה. עקב מתן תרופות העלולות לפגום בערנות אסורה.

מה לגבי נטילת תרופות קבועות?

יש לעדכן את הרופא המבצע את הפעולה לגבי רשימת התרופות הקבועות.
יש לפנות לרופא/ה המטפל/ת לפחות שבוע לפני הבדיקה על מנת לקבל הנחיות מותאמות באופן אישי להמשך/הפסקת טיפול תרופתי קבוע
ייתכן שיהיה צורך בהפסקת תרופות נוגדות קרישה (מדללי דם) לפני ההליך - יש צורך באישור מהקרדיולוג או מהרופא המטפל לביצוע ההליך תחת טשטוש וכן אישור להפסקת מדללי הדם או תרופות אחרות.
לחולי סוכרת: אסור להזריק אינסולין בבוקר הבדיקה, אך יש להביא את האינסולין עמך. יש להביא גם אוכל לארוחה לאחר הבדיקה.

בדוק גם עם הרופא שלך אילו תרופות מרשם ניתן לקחת בבוקר ההליך, וקח רק אותן עם לגימה של מים.

למה לצפות במהלך ה-ERCP?

לפני תחילת ההליך תקבל תרופת הרגעה במתן תוך ורידי (IV) כדי לעזור לך להירגע, או שההליך עשוי להתבצע תחת הרדמה כללית. ההליך יתחיל ככל הנראה בכך שתשכב על הבטן או על הצד השמאלי שלך. הבדיקה מבוצעת תחת מתן סדציה (טשטוש, (conscious sedation, הניתנת בזריקה אל הווריד. הסדציה פועלת במהירות ומקנה למטופל תחושה של ישנוניות ומונעת תחושת כאב במהלך הבדיקה. לאחר שתרדם, הרופא שלך יכניס את האנדוסקופ דרך הפה ויוביל אותו דרך הוושט והקיבה לתריסריון. תוכל להמשיך לנשום כרגיל עם האנדוסקופ במקום. ההליך עצמו בדרך כלל נמשך בין 30 ל-90 דקות.

למה לצפות לאחר ה- ERCP?

לאחר הליך ה-ERCP, הגרון שלך עשוי להיות מעט מגורה, וייתכן שתרגיש קצת נפוח בגלל האוויר והמים שהוכנסו במהלך ההליך. מכיוון שקיבלת תרופות טשטוש, תנוח/י בחדר ההתאוששות כשעתיים. בגמר הפעולה עשוי להיות צורך באשפוז, לשם השגחה, ל- 24 שעות, או יותר בהתאם לצורך.

מידע על תוצאות הבדיקה והוראות הטיפול והמעקב יינתנו ע"י הרופא שביצע את הבדיקה טרם תשוחרר/י לביתך. החלטה לגבי צורך באשפוז לשם השגחה תתקבל על ידי הרופא המבצע.

במידה ותשוחרר לביתך לא תורשה לנהוג לאחר ההליך במשך 12 שעות לפחות (כולל נהיגה ברכב/ אופניים חשמליות/ קורקינט וכדומה), גם אם אינך מרגיש עייף. חובה לשוב הביתה עם מלווה! ודא שיש לך הסעה הביתה ומישהו שיישאר איתך לאחר הפעולה; אתה עשוי להרגיש את ההשפעות של תרופות ההרדמה שקיבלת לשארית היום.

מכיוון שאתה עשוי להידרש לאשפוז לצורך השגחה, בהתאם לטיפול שתקבל במהלך ההליך, עליך להיות מוכן לאשפוז. רוב הסיכויים שתשתחרר למחרת, כל עוד תרגיש טוב. אם תפתח דלקת לבלב חמורה, ייתכן שמשך האשפוז יהיה ארוך יותר.

הנחיות לגבי חידוש הכלכלה או צורך בצום ובמתן של תמיכת נוזלים לוריד ינתנו על ידי הרופא המבצע לאחר הפעולה.

סיבוכים אפשריים של ERCP

בפעולה מסוג ERCP, הסיכון לסיבוכים תלוי בסיבה הראשונית להליך ובמה שנמצא במהלכו. הרופא שלך יפרט את הסיכונים לסיבוכים בהתאם למצבך הספציפי. הגרון שלך עשוי להיות כואב למשך יום או יומיים לאחר ההליך.

סיבוכים אפשריים של ERCP כוללים:
זיהום
ניקוב או קרע ברירית המעי שעשוי לדרוש תיקון כירורגי
דימום במערכת העיכול
דלקת לבלב (פנקראטיטיס)
תגובה שלילית להרגעה שניתנה (חשש למטופלים עם מחלות לב או ריאות חמורות)
שאיפה של תוכן הקיבה לריאות
בבדיקת דרכי עיכול עליונות עלול להיגרם נזק לשיניים עקב החדרת המכשיר דרך הפה

סיבוכים הדורשים אשפוז הינם נדירים יחסית אך יכולים להתרחש. יש לשקול את הסיכונים האלה מול היתרונות הצפויים של ההליך וכן את הסיכונים האפשריים של גישות חלופיות לאבחון וטיפול במצבך.

בכל מקרה של כאב בטן מתמשך, הקאה, יציאה שחורה או דמית או עליית חום מעל 38 מעלות יש ליידע את הרופא המבצע. מחוץ לשעות הפעילות המכון יש להגיע לחדר המיון.